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          ——中國境外護理服務公共平臺
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          張文宏這回真急了!

          來源: 本站   作者: 管理員   點擊:   日期: 2023-01-09

          摘要:最近一周,國家傳染病醫學中心主任、復旦大學附屬華山醫院感染科主任張文宏前往上海閔行、楊浦、靜安等區進行調研、培訓。我們發現他這回真的急了!他在莘莊社區衛生服務中心培訓講話的錄音流出,可以聽出他時不我待的急切心情,這是以前他在采訪、直播中從未有過的。原因可能…

          最近一周,國家傳染病醫學中心主任、復旦大學附屬華山醫院感染科主任張文宏前往上海閔行、楊浦、靜安等區進行調研、培訓。


          我們發現他這回真的急了!


          他在莘莊社區衛生服務中心培訓講話的錄音流出,可以聽出他時不我待的急切心情,這是以前他在采訪、直播中從未有過的。原因可能有三:


          一、他對當下基層的新冠治療方案不甚滿意;

          二、他急于讓社區衛生中心發揮一線作用,用科學治療方案留住高危病人,以免他們大量涌向二三級醫院;

          三、讓床位流動起來,符合標準的要出院,后續重癥的才能進來,切實發揮分級診療的作用。


          歸根到底他就一個目標——降低重癥和死亡率!


          我們總結了他這次培訓中強調的重點,并將全文附后,謹供專業人士參考。


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          一、抓住“黃金72小時”及時救治


          新聞:社區衛生服務中心要根據新冠治療指南,抓住新冠病毒感染患者的“黃金72小時”,早發現、早干預、早治療,確保輕癥患者得到及時救治。各社衛中心要充分發揮分級診療前沿陣地的優勢,有效緩解二三級醫療機構的就診高峰,防止醫療擠兌,切實發揮起基層“網底”作用。


          張文宏:


          在座的各位都是一線,碰到的病人很多是72小時以內的。很多朋友找我,我一看病人是在72小時以內,就像我給大家培訓講的,我對他們基本上的治療都是采取以下方案:


          第一,應用抗病毒藥物。他們找我要抗病毒藥,我真搞不到,我自己家里人生病,當時用的是國產的藥。他們問我哪里能搞到?我說你找社區醫生,因為市里已經把藥發到社區了,我們大醫院反而沒有。


          如果我們自己社區80歲以上的高危人群,出現了癥狀,我這樣子判斷,他氧飽和度還可以,走路不喘,有些發燒,我就給他用一點退燒藥,同時吃抗病毒藥,第二天再看看好不好。


          第二天如果他有點加重,有一點點氣喘,飽和度有一點點下降,說明他開始肺里出現問題了。CT都不用拍了,這種病人出現疾病進展,我們接下來的治療就很重要了,除了抗病毒藥物之外,另一個非常重要的藥物是什么?激素!



          二、基層處置不當,他很急!


          現在基層的4件套療法:第一退燒藥,第二抗生素,第三咳嗽藥水,第四中藥。輸液時加抗生素,會大概率會加重病情,消耗掉病人最寶貴的黃金72小時,因為輸抗生素是無效治療。


          這兩天日子很難過,原因是什么?因為病人會涌向二級、三級醫院,二三級醫院人滿為患,床位周轉慢。如果不是最優的治療方案,病人住院緩解的概率很低,住院期間是病情不斷加重的過程。


          原因是什么?現在大多數的治療方案,無論是區級中心醫院還是社區醫院,大家最喜歡給重癥病人吊水,水里放些什么東西?很多人會告訴我放的是抗生素。


          那我問大家了一個扎心的問題,一個病毒性疾病,在治療的初期,也沒有合并細菌感染,我們采用的是以抗菌治療為主的方案,為什么?你認為這樣的治療會奏效嗎?但是為什么會啟用這樣的治療?因為大家沒有有效的藥物。


          當高危人群氧飽和度在家測90都不到,到三甲醫院就診,醫生說氧飽和度太低很危險,應該住院,但是我們沒有床位。那病人說我該怎么辦?醫生說給你兩種選擇,第一種選擇,你自己去找有床位的醫院;第二種選擇,你到我的基層醫院去吊水。我們醫生都非常偉大,他們就遵守一個原則,不能推卸病人。


          我的一個病人告訴我,醫生留他吊水,我問他現在給你吊啥水?他發過來我一看,一瓶是鹽水里面加抗菌藥物,再加退熱劑,我就把這個處理發給他們醫院感染科主任,主任說對于呼吸衰竭,這個處理有問題??!


          如果病人今天晚上就在這里吸氧了,估計不會馬上有危險的。如果他晚上回去,那問題就來了。因為我們治療的方案既不是針對炎癥,也不是針對病毒本身,這樣的治療是無效的。我們在醫院會一次又一次的延續著這樣的無效的治療。


          無效的治療會使病人會由輕變重,由輕度的呼吸衰竭到重度的呼吸衰竭,一直到收到病房里,如果再繼續不能給予有效的治療,就插管,插管的時候問病人(家屬)插不插,很多病人(家屬)就很猶豫了,90歲了,那我就不插了。所以大家想想,我們如果不給予有效的治療方案,就是這個結局。



          三、抗病毒藥+激素治療至關重要


          很多同事有疑問,病毒感染、細菌感染怎么可以用激素?免疫力低下了,細菌病毒怎么控制得???我今天告訴大家,絕大多數病毒性感染、細菌性感染都是不能用激素的。你畢業的時候是沒有新冠病毒的,教科書沒有?,F在有新冠病毒了,在輕癥向重癥轉化的過程中,激素是現在為止,唯一對高危人群最有效的藥物。全世界已經完成了大量的臨床研究。


          有的醫生說,有些病人我也是這樣(抗生素吊水)治好的。我告訴你,那是這些病人自己命大,不是你治好的。你給他的藥物是無效的。如果病人的免疫功能夠好,他撐過前面的幾天他就活過來了。


          我們非常運氣,新冠病毒的毒力是減弱的。你們別告訴我新冠病毒現在毒力很強,你說我喉嚨痛得像刀割一樣的,我一輩子生病都沒有這么痛過,頭痛欲裂,我全身肌肉也痛。我告訴你,你只要是呼吸沒問題,氧飽和度也正常,你這個就是輕癥,熬兩三天喉嚨就好了。


          真正家里父母出現重癥呼吸衰竭的比例是非常低的,我不否認網絡上經常會爆出來,誰誰死了,而且這段時間死的人數比平時多,但是總體上來講,重癥率跟以前的德爾塔病毒是沒法比的。


          以前我不想過來給你們培訓,因為那時沒有抗病毒藥物。對老年人啟動激素治療,就是雙刃劍。激素永遠是雙刃劍,我都同意。但是現在有抗病毒藥物的話,雙刃劍就變成單刃劍了,只斬病毒不斬自己。結果是什么?前面的抗病毒治療,再加激素的治療,72小時內大多數病人都能緩解。



          四、氧療、抗病毒藥、激素、營養4步法


          72小時以內找我的高危病人,到目前為止,沒有一個人住院。治療方案就非常簡單,就是氧療、抗病毒藥、激素、營養4步法。


          先上抗病毒藥物,再根據他的疾病的時期,他如果發燒很高的,東西又不吃了,像這樣的老年人激素要早點上。如果他情況比較好,氧飽和度比較高的,你給他吃2片,飽和度差的吃4片,如果飽和度再不好,可以吃6片。


          有人說血糖會升高的,有兩三天血糖升高了又怎么樣?他如果糖尿病該用胰島素的,你監測一下血糖,用胰島素再把它控制一下嘍。如果原來口服藥拜糖平的,在飯后再加一頓了,這是很容易就解決的問題啊。


          72小時內找我的高危病人,我給他們用抗病毒藥物,再加2-3片激素,沒有1個住院的,找我的住院的全是錯過了72小時黃金時間。


          所以拜托大家,市里要通過我們社區,在72小時黃金時間內,阻擊重癥。你們要把抗病毒藥物用起來,然后再加激素。你應該怎么開醫囑?


          第一,告訴病人,我們有全世界最好的小分子藥物。我不管你國產、進口的,只要能救中國人民的,使得老人不要死的,我都要。抗病毒藥現在只有社區有,所以要到社區開這個藥,我們大醫院現在全沒有。


          第二,告訴病人去輸液,趕快去全上海條件最好的莘莊社區服務中心,輸出什么液?如果沒有細菌感染的,補液里面加5毫克地米,然后再加Paxlovid,讓他們自己去社區拿。


          補液不要開太多。輕癥的病人,開100毫升,5毫克地米,輸好了就吸氧,然后再坐一個小時,他會感覺到開始爽起來了。他體溫就開始退了,然后氧合開始改善了,晚上回去開始有胃口了,然后你告訴他晚上要吃粥。以前張醫生不是說不能吃粥嗎?怎么又吃粥了?


          要吃菜粥,菜里有維生素,要放點鹽,然后再加一個燉蛋,容易消化,蛋白質也有了,再添點醬油補充一些電解質,如果消化還好,再放點肉糜,對吧?如果氧飽和度達到93%以上,就不要吊水了。


          第二天就吃藥,小分子藥物繼續吃。把靜脈的地米,直接改成口服的地米,用多少?根據病人的情況,情況很好的,氧飽和度很好的,用0.75毫克2-3片就可以了。如果重一點的4片,3天就改善了,改為2片;再過兩三天,再很好,改為1片,再兩三天就結束。


          高危人群4步法:氧療、抗病毒藥、抗炎治療(糖皮質激素)的合理應用,再加一個營養治療,這個4點做到,成功的概率就很高了。而不是咱們基層之前常用的抗生素、咳嗽藥水、退燒藥,這些都不是針對核心的。


          用點中藥可以吧?用點中藥當然是可以,因為中藥我不太懂,所以我沒有跟你講怎么用中藥,你肯定比我懂,你想怎么用,你就酌情使用。


          除了上面提到的4步法,還有第五步,我們也叫4+X。有些社區中心有小分子肝素,也可以用起來啊。



          五、發起由社區醫生主導的重要戰役


          所以我現在的要求就是,在后面的兩周,我們要迅速采取斷然措施,發起一場由社區醫生為主導的重要的戰役。這是今年、也是社區衛生中心最關鍵一戰,只有通過這個戰役,我們才能疏解大量閔行區老人在奧密克戎這一波疫情下遭受的重大攻擊。


          社區醫生在第一線,可以阻止大量高危病人涌向二三級醫院,那里已經人滿為患。這也是為什么市里把寶貴的抗病毒藥配備在了社區醫院,而不是三甲醫院。


          在這一戰役里面,上級醫院的床位現在已經處于頸線,華山醫院開一個病房滿一個病房,當收不進去的時候大家就只能等死,所以這場戰役將是由閔行區的莘莊衛生中心、以及各個地方的衛生中心發起的重要戰役。


          這一次的重任將由社區衛生中心以及他們所主管的養老院、護理院來承擔,如果通過黃金72小時救治,挽救了大量人員的生命,閔行區的死亡率大幅度下降,證明閔行區的公共衛生力量是強大無比的。


          社區衛生中心的醫生證明了自己的力量,也證明我們在整個醫療體系里面是非常重要的。


          我要跟上級領導講,第一件事情,這邊的社區衛生中心水平非常高,這個方法要向全國推廣,我們應該請國家級的央媒,來這里宣傳我們基層衛生中心的偉大意義。陳書記幾次強調,上海將來的重點,要整體提升社區衛生中心的水平。


          第二件事情,我會跟閔行區的領導說,應該重獎這次戰役的有功之人,主要是我們社區的醫生們,你們做了了不起的貢獻。


          我今天給大家做培訓的治療方案,已經到閔行區的衛健委了,在昨天發的指南里面,藥物怎么用我也寫了,都會發到大家手里的。只要把這個合理的治療方案推下去,我們一定會看到效果。我希望最后兩個星期我們看到死亡率大幅度下降,可能性非常大。



          六、全力以赴,支持社區阻擊戰


          就這兩個星期,你有困難,你只要舉手,我們一定幫你解決,我們一定跟大家一起扛著。你的社區有特殊的病人,有留觀的病人病情比較重,但又不想動,或者家庭病房有病人比較重,又不能去住院,在家里治療,能不能請專家會診?到時候我們會邀請區級專家和市級專家會診。


          所以新冠治療復雜嗎?新冠治療是復雜的,但又是簡單的,簡單的不能再簡單。可是大多數都治療是錯的,造成什么結局?社區治療的病人越來越重,然后區中心醫院的病人出不了院。


          出院的標準是什么?


          應用抗病毒藥物,再加上重癥病人的基礎治療,幾天以后,他的氧合能力大于300,不需要呼吸機了,不用等他肺內的病灶全部吸收。你給他開一些口服藥,他就回社區繼續觀察了。病房要開始大面積的疏散,才能收新的病人,這樣的話,擠兌就解決了,擠兌不解決根本就不行!


          第二個問題,那些在中心醫院和第五人民醫院急診間吊鹽水的病人,我們要主動勸說輕癥的病人不要留在醫院,一是讓他們把藥拿到社區醫院,那里氧氣含量也很足,人吊的人少;二是那里排隊人也少;第三,社區有小分子藥物。說服病人回社區后,跟社區對接,之后就開始隨訪了。


          所以,今天晚上開始到明天,急診間如果不迅速進行分流,床位已經不夠了,所有的外科床位、神經科床位、皮膚科床位已經拿過來全部做新冠治療了,無法再增加床位了?,F在是一個非常重要的臨界點,急診間如果不能疏導,就意味著有大量的呼吸衰竭的病人不能進入治療的位置,這些重癥的病人都會很危險。


          你們要會診系統,我今天已經跟上海市衛健委的信息處聯系,打通會診系統,相關的二三級醫院都會參與進來,幫大家搞定。


          我基本上培訓好了,很簡單的一個治療方案,關鍵在管理,關鍵不在于治療本身,關鍵在于管理。


          管理,就是大家愿意不愿意多做一步,管理里面有很多問題,請這邊院長和衛健委對接,和中心醫院對接,醫務人員對接,好,下面有時間,大家有問題,什么問題都可以問,你看好不好?


          附件:


          張文宏對基層醫生的培訓(錄音全文轉寫)

          地點:閔行區莘莊社區衛生服務中心

          時間:2023年1月1日


          01

          現在日子難過,因為不是最佳治療方案


          我估計這兩天日子很難過,原因是什么?因為病人會涌向三級、二級醫院,現在二級醫院的床位(占用)數,可能會開始到頭頸這個位置,病人如果再增加,就會到鼻子的位置,醫院透氣很困難,最終就是病人透氣很困難。


          為什么透氣會很困難?是因為我們前面如果不是最優化的治療方案,所有的病人住院緩解的概率很低,他住院期間是不斷加重的過程。


          我認為你的床位周轉一定是慢的,而且你們社區的病人在肺炎出現以后,治療過程中大概率是加重了。最終他們是要到急診間吊水的,要排了五六個小時,到最后吊水回去以后繼續加重了,最終要托人住院搞一個床位的,找一個床位也不一定就能治好,基本上是這樣一個流程。


          原因是什么?我就問大家治療的方案是什么?現在大多數的治療方案,無論是區級中心醫院還是我們的社區醫院,大家最喜歡給重癥病人就是吊水,我馬上就問你,水里放些什么東西?很多人會告訴我放的是抗生素。


          大多數人在放抗生素,好,我今天就問大家了一個非常扎心的問題,一個病毒性疾病,在治療的初期,也沒有合并細菌感染,我們采用的是以抗菌治療為主的方案,你想干什么?你希望他的疾病取得神奇般的改善,這個病毒就變成細菌,是不是?那么我們的名字得改掉,叫做新冠病毒引起的細菌感染,是不是這樣?你認為這樣的治療會奏效嗎?但是為什么會啟用這樣的治療?是因為大家手里其實并沒有有效的藥物,所以今天我在這里給大家講了是什么意思?


          在未來的兩周,如果我們今天社區這邊的病人,一開始是輕癥,到你手里治療,你給他開了什么藥?社區因為沒有這么多補液,你們會給他開什么?你們會給他開退燒藥是不是?然后會給他開一些你們社區服務中心藥房里面有的抗菌藥物,如果不出意外,你們會再給他加一點咳嗽糖漿,如果再不出意外,你會給他加一個你手里有的各種各樣的中藥,是吧?


          所以你們也是治療4步法,第一退燒藥,第二抗菌素,第三咳嗽藥水,第四中藥,所以你們自己覺得,我的ABCD四步法給病人做了,但是我告訴你大概率,你在消耗掉病人最寶貴的黃金72小時。



          02

          現在的吊水+抗生素治療,有問題??!


          所以我今天給大家講了,在最近的一段新冠期間找我的人很多,兩撥人,一撥人是因為年紀很大,他們正好認識我,他們的父母八九十歲,新冠治療他們都找到我;還有一撥人,他已經是要死要活了,到醫院里找不到床位。那么我就把我解決問題的方案給大家講一講。


          第一撥人要死要活了,昨天晚上打我電話,說能不能幫我解決一張床位,我說咋回事?


          他說他爹氧飽和度在家里測出來90都不到,到了某一個三甲醫院的急診間,他說他們就告訴我,氧飽和度90都不到很危險,如果再不進行有效的治療,病人會死掉的,大家覺得對吧?氧飽和度90都不到了,如果讓患者回家肯定是嚴重的缺氧,這句話很正確。


          他說應該怎么辦?應該住院,好我就住院,他們說但是我沒有床位。這個是不是你們經常碰到的醫生的經典的回答?醫生經常告訴病人就是這樣,你需要住院,但是我沒有床位,那病人說我該怎么辦?醫生說給你兩種選擇,第一種選擇,你找有床位的醫院,他說哪里有床位,醫生說這個我不知道的,你自己去找。他說我如果找不到人,我住不進去咋辦?醫生說你就在我基層去吊水。因為我們醫生都非常偉大,他們就遵守一個原則,不能推卸病人對吧?


          所以我們偉大的醫生又開始第二招,就是絕不推卸病人,什么意思呢?你就在我這里,非常雜亂,而且人已經很擁擠的急診間,怎么樣找個地方來去吊水,病人一聽靠譜,這個醫生很好,因為沒有床位收我住院,就吊水。


          我問他現在給你吊啥水?你發給我看看。他發過來我一看,一瓶是鹽水里面加抗菌藥物,再加退熱劑,退熱劑就是對乙酰氨基酚,然后再一瓶是鹽水里面加了抗生素。我馬上就把這個處理的原則扔到他們醫院感染科主任那里,我說你能不能幫我一起看一看這個處理有什么問題嗎?


          他說對于呼吸衰竭,這個處理有問題啊,一個新冠病毒引起的病毒性肺炎,現在給他吊抗菌素,把這么多水吊到肺里去,你想干什么呢?


          除非這里面帶的藥物是有效的,你帶的既不是抗病毒藥物,帶的又不是抑制炎癥的糖皮質激素,對于這樣一個嚴重的呼吸衰竭的病人,你給他用這樣的水,我們可以預見,病人在這里會吸氧,吸氧也會略微改善。吊了水,晚上也不能住院了,他就選擇兩種辦法,一個他今天晚上就賴在這里吸氧了,吸氧可以吸到明天,估計不會馬上有危險的。


          如果他今天晚上馬上就回去,那問題就來了。因為我們治療的方案既不是針對炎癥,也不是針對病毒本身,這樣的治療是無效的。我們在醫院會一次又一次的延續著這樣的無效的治療。無效的治療病人會由輕變重,由輕度的呼吸衰竭到重度的呼吸衰竭,一直到收到病房里,如果再繼續不能給予有效的治療,就插管,插管的時候問病人(家屬)插不插,很多病人(家屬)就很猶豫了,90歲了,那我就不插了。所以大家想想,我們如果不給予有效的治療方案,它就是這個結局。



          03

          抗病毒藥物要在72小時內應用


          第二撥人,第二種情況,是他們找我的時候,我一看治療在72小時以內,跟我關系比較好的。我這兩天每天發微信,一個人是領導要看指標,還有一個是我朋友的爹感染了問我怎么治療?


          他爹感染要治療,我一看在72小時內的,在座的各位明白了吧,我碰到的這些別人的爹,就是你看到的病人,你手里的病人都是72小時了,因為你是第一線。我看到第一線的這些都是跟我關系特別好的,昨天同時有三個校長發我微信,兩個校長是一開始就發我的,還有一個校長他要插管了發我了,我說我實在幫不上你什么忙了,你都要插管了,我有什么辦法?


          但是前面兩個72小時的,我基本上的治療都是采取我給大家培訓講的,第一,抗病毒藥物,他們都想方設法的用到了抗病毒藥物,當中一個蠻厲害的還是領導,問我,張老師你搞得到抗病毒藥物嗎?我說你別找我,我我真搞不到抗病毒藥物,我說我自己的家里人生病,我當時搞不到,我都是用的是國產的藥物,你不要問我要。他說那有沒有辦法?我說有辦法,他說找誰,我說你找社區醫生,他說社區醫生有,你沒有?我說對的,我說你先試一試社區醫生,如果沒有你再來找我,我給你想辦法,我去找社區醫生,因為我認為閔行區社區(衛生服務中心)如果配不到,我就找他們領導,為什么?市里已經把藥發到他們社區了,我的病人要配藥怎么會拿不到?后來他說,我配到了!


          我們自己社區的高危人群,80歲以上的這些人群,他出現了癥狀,第一,72小時內這個病人他是拿到了抗病毒藥物的,然后看病了我這樣子判斷,我說你氧飽和度好不好,走路喘不喘?他說不喘,有沒有發燒?有發燒,那就行沒問題,我就給他用了一點退燒藥,我說抗病毒藥同時吃,第二天再看看好不好。


          第二天如果他有點加重,有一點點氣喘,飽和度有一點點下降,他開始肺里出現問題了。你要知道,氧飽和度出現下降,原來是96、95的,現在變成93、94的,就是肺里一定有病灶,CT都不用拍了,這種病人出現疾病進展,我們接下來的治療就很重要了,除了抗病毒藥物之外的一個非常重要的藥物是什么?激素。



          04

          激素治療至關重要


          很多同事就會出現疑問,張老師,病毒感染、細菌感染怎么可以用激素?免疫力低下了,細菌病毒怎么控制得???我今天告訴大家,絕大多數病毒性感染、細菌性感染都是不能用激素的。你們講的非常對,因為所有的教科書都告訴你是不能用激素的;但是今天我告訴你,新冠病毒在你們上學的時候,它還沒有出來,那時候的教科書里面沒有新冠病毒,就是你畢業的時候是沒有新冠病毒的?,F在有了新冠病毒了,它是現在為止唯一由輕癥向重癥轉化的過程中,高危人群用激素明確奏效。全世界完成了大的批量的臨床研究,認為是最有效的藥物。


          所以,當我每次看到社區醫院、中心醫院、三級醫院吊的水里面,吊了抗生素,這是一個無效治療,他們說有些病人我也(這樣)治好的。我告訴你,這些病人被你治好的,都是他自己命大,不是你治好的,你不要以為這個病人是你治好的,都是全是他自己命大。你給他的藥物是無效的,你知道嗎?


          但是對于這個疾病,如果病人的免疫功能夠好,他撐過前面的幾天他就活過來了,所以我給你的72小時什么意思?你如果今天給他抗病毒藥物,同時給予他激素,在重癥的72小時內他就活過來了,他3-5天內的缺氧被你糾正了,接下去這個病人就開始進入恢復了。


          為什么可以進入恢復?因為我們今天非常的運氣,今天新冠病毒它的毒力是減弱的,你們別告訴我新冠病毒現在毒力很強,你說我喉嚨痛得了像刀割一樣的,我一生一輩子生病都沒有這么痛過,頭痛欲裂,我全身肌肉也痛。我告訴你,你只要是呼吸沒問題,你的氧飽和度都是正常的,你這個就是輕癥,就把你的喉嚨割掉,你都是輕癥,你熬兩三天喉嚨就好了。


          所以我再次問大家,今天我們在這里說,真正家里的父母出現重癥呼吸衰竭的比例是非常低的,大多數是非常低的。我不否認網絡上經常會爆出來,誰死掉了,而且這段時間死的人數比平時多,但是總體上來講,重癥率跟以前的德爾塔病毒,跟以前的病毒是不好比的,所以這種情況是什么呢?我們幫病人前面三五天熬過去,大多數人全部熬過去了。


          以前我不想過來給你們培訓,很多人說,張老師你是不是該早點給人家培訓了,我說很難培訓。當我手里沒有抗病毒藥物的時候,我讓老年人啟動了一個激素治療,我就啟動了雙刃劍。激素永遠是雙刃劍,在座的各位,你們選擇的治療是對的,我們對于激素使用非常謹慎,我都同意。但是今天我手里有抗病毒藥物的話,這個雙刃劍就變成單刃劍了,只斬病毒不斬自己。我現在給你的就是,前面的抗病毒治療,再加激素的治療,72小時內大多數病人都能緩解。緩解的結果什么?我的病人就不會再去孫主任那里,就會去譚主任這里。


          你五院現在Paxlovid這個藥都沒有,你在急診間治療就非常艱難,你現在給病人的治療方案,你吊水,激素又不敢用了,用了又怕病毒擴張,所以給病人用的藥就是吊水加一個抗菌藥物,到最后病人就加重了,所以我們今天在這里講是什么?


          我們衛健委要極大的拓展,病人急劇增多的是最近兩個星期,今天譚主任,我認識你也好,不認識你也好,我到你這里病人反正收不進去了,而且只要兩天,你這里就100%了。你病房周轉唯一的可能性就是病人病故,因為前面你不能給予病人有效的治療方案,最終病人病故才能騰出床位,騰出床位給重的病人,進去繼續病故。



          05

          發起一場由社區醫生主導的重要戰役


          所以我現在的要求就是在這一刻后面的兩個星期里面,我們要迅速來采取斷然決然的機會,發起一場由社區醫生為主導的重要的戰役。


          在這一戰役里面,在上級醫院的床位現在已經處于頸線,像我們華山在這邊跟你閔行有關系的醫院,華山是華山西院,華山醫院(病人)全部是我的,華山醫院的幾個病房,他們6樓,6a、6b、6c,100張床位全部是我們科里的主治醫生,他們過去分三組領導,下面全是神經外科醫生,這批平時牛皮哄哄的神經外科醫生、神經內科醫生在下面全部當住院醫生。我們科的主治醫生現在是神氣的不得了,原來這些神經外科醫生、神經內科醫生覺得天下老子第一,我水平最高,現在不行,我們感染科的主治醫生在那里全部帶頭,他們跟著三個病房100張床位,但是我告訴你基本上也差不多了,開一個病房滿一個病房,當你收不進去的時候大家就等死,所以現在我們這場戰爭發起將是由這邊閔行區這邊的莘莊衛生中心,還有各個地方所在的衛生中心以及養老院、護理院。


          養老護理院是跟大家對接的,我現在今天跟大家在這里跟大家交流討論,其實你們的治療方案不單單要承接衛生中心的,而且我們還要覆蓋養老院,今天跟我們馬主任講,我說你能不能告訴我你們閔行區死亡率排名最高的這幾個養老院,他們告訴我這個地方有些養老院很高級。


          但是我說很高級,為什么死亡率高?他說他們年齡太大,他說年齡太大的話死亡率就高,我都同意的,我說誰都要死的,我說我也要死的,但是能不能我們不要大家集中在一起死,我們又從來沒有過山盟海誓,我們又沒有說過不求同日生,一定要同日死。我們說過嗎?我們沒有說過,你們憑什么理由讓他們同日死呢?


          我的意思說,你能不能給我個排名,這段時間排名比較前面的養老院,我能不能有邀請我們的社區北邊的南邊的,我們派人比如譚主任你來,因為我把下面的養老院這邊的工作做好了,他就會到你的第五人民醫院,我就不會到你閔南區中心醫院,我們要穩在當地72小時,當地治療,不要病重,然后把社區服務中心的,我們今天來到這社區中心的骨干,你們來一個專家,在你對接的,為什么這10個養老院他的死亡排名在前面?我們選1個死亡排名最高的養老院,我們過去先去看一看,看看他的治療、查房,我們開個現場會。



          06

          氧療、抗病毒藥、激素、營養4步法


          現場會什么意思?把好的治療方案通過你們的手落實下去,把所有的病人在72小時內穩住。就像我前面給你講的,72小時你找我的這些人,到目前為止,沒有一個人住院了。治療方案就非常簡單,就是一個抗病毒藥物,再根據他的疾病的時期,他如果發燒很高的,東西又不吃了,像這樣的老年人我們激素早點上,如果情況比較好的,氧飽和度比較好的,你上兩片,飽和度差的上四片,如果飽和度再不好,我們可以上6片。


          2片有什么不良反應?他說張老師,激素2片有什么不良反應?你們都是知道的,那些風濕性的疾病什么2片,他們都是20片, 20片一吃就是半年,你也沒有看他人家要死要活的,現在就吃兩天、三天,有什么副作用?


          那說血糖會高的,兩天三天血糖升高了又怎么樣?他如果糖尿病的該用胰島素,你監測一下血糖,胰島素再把它控制一下嘍。吃飯的時候,如果原來吃口服藥拜糖平的,在飯后再加一頓了,這個是很容易就解決的問題啊。


          你這樣如果72小時內的抗病毒藥物,再加兩片到三片的激素,我告訴你這邊找我的所有的爹娘,很多都是很厲害的教授、專家、院士,沒有一個住院的,我就明確告訴你一個都沒有。找我的住院的全是錯過了72小時黃金時間。


          所以拜托大家,市里我們通過社區,72小時黃金時間,你們把抗病毒藥物用起來,然后再加激素。如果到區中心醫院去吊針的,第一件事情,我們就要看你的氧飽和度怎么樣,一看氧飽和溫度是好的, 93以上的,原則上這些病人,你到區中心醫院吊水什么好吊,孫主任那個地方一塌糊涂,全世界最堵的地方就是他那里,人山人海擠在一起,整個閔行區病毒載量最高的就是閔安區中心醫院的急診間,你現在把一個病人和家屬扔到這樣一個急診間里面,讓他們去吊水,您覺得有意思嗎?


          毫無意義,你應該是把氧飽和度在93以上的病人,你給他吊水開好,你們應該是怎么開醫囑???


          第一,告訴他現在全世界最好的小分子藥物,我不管你國產、進口的,只要能救中國人民的,使得老人不要死的,不管你進口國產的,只要救的活的,我都要??共《舅幀F在只有社區有,所以要到社區開這個藥,他們有,我們這里現在全沒有。


          第二你吊水,我讓你帶過去,全上海條件最好的莘莊社區服務中心,這里的吊水的輸液的地方,你趕快過去。輸出什么液?我上面給它寫好,第一,如果沒有細菌感染的補液里面加5毫克地米,然后再加一個paxlovid,讓他們自己到這里來拿。


          那么這樣一來,在莘莊這里吊水吊了多少?不要開太多。這些輕癥的病人,你開這么多補液干什么?補液多,全部到胃里去了,補液開的少,開到100毫升,5毫克地米,吊好了就吸氧,然后再坐一個小時,他會感覺到開始爽起來了,你知道吧?


          一個地米5毫克,吊下來,1個小時以后他體溫就開始退了,然后氧和開始改善了,晚上回去開始有胃口了,然后你接著開,你今天晚上回去胃口不太好,要吃粥。你說張醫生不是說不吃粥嗎?怎么又吃粥了?


          吃菜粥,菜里有維生素,要放點鹽,要補充鹽分,然后再給他說一下燉蛋,容易消化,蛋白質也有了,再添點醬油補充一些電解質,對吧?然后你看,又是吃點菜粥,如果消化還好,再放點肉糜,對吧?飽和度93%以上,你一聽,你說還要來嗎?還要吊水嗎?不要吊水了,第二天在區中心醫院,在我們莘莊的社區醫院,明天你就吃藥,今天小分子藥物繼續吃。


          第二個你把靜脈的地米,直接改成口服的地米,用多少,你根據他的情況,情況很好的,氧飽和度很好的,不要吃這么多地米,2-3片就可以了,0.75毫克2-3片,是吧?如果重一點的4片,3天就改善了,改為2片,再過兩三天,再很好,改為1片,再兩三天就結束。


          你在莘莊的中心醫院,擠在急診間吊抗菌素,不是越吊越重,怎么可能?你都不說,我都知道是越吊越重的,所以我現在是有點激動的,喇叭都壞掉了,你看。所以我為什么激動你知道吧,我就感覺到大家沒有在用正確的救治方案,該活的病人都沒活下來,


          所以像這樣的一個治療方案,就是社區服務中心的醫生,我們今天看到很多技術骨干和院長在這里,這是今年、也是社區服務中心的最關鍵的一戰,只有通過這一個戰役,我們疏解了大量的閔行區的老人在奧密克戎這一波疫情下遭受的重大攻擊,而且你讓它的死亡率顯著的低于其他的區域。


          接下去,死亡的高峰已經來了,大家都在社區要到你這里開死亡證明的,我講的沒錯吧?是吧?開始玩證明了,能不能同志們不開始玩證明了,能不能不要開,你說只要是過段時間再開,不是這個意思,就不要死了就不用開了,能不能不要死呢?只要這一步做到了,我就認為我們就奠定了我們社區衛生中心的江湖地位。


          江湖地位是自己打出來的,不是求出來的,比如說求求孫主任,幫我收一收,你行行好,這個人是我認識的,能幫我收一收,這些江湖地位是沒有用的,我們江湖地位是在這一次,我就對第五人民醫院,就對中心醫院,我們自己就搞定了,幫你攔住了大量的病人,讓你們活下來,兄弟們,你是不是要感謝我了,下次再收個病人,兄弟,我收個病人你是不是應該收,上次可是幫了你忙的哦。


          所以,我的意思是說,我們通過這一次戰爭,這次戰爭是什么?我手里有藥,抗病毒藥,再加激素的合理使用,再加營養的提升,如果家里有吸氧的,也可以;沒有吸氧的,就在社區服務中心這里吸氧。就這樣的話,我就完成了4個方面,第一個方面病人剛來的時候,讓他吸氧,氧療,第二個,抗病毒藥物用上去,第三,糖皮質激素用上去,對吧?第四,回家給我營養給我加上去。


          就這4步法,氧療、抗病毒藥物、抗炎治療(糖皮質激素)的合理應用,再加一個營養治療,這個4點做到,而不是你前面做的抗生素、咳嗽藥水、退燒藥,這些都不是針對核心的,我現在跟你講的是,針對這一次新冠核心的病理環節去做的,但是你說用點中藥可以吧?用點中藥當然是可以,因為中藥我不太懂,所以我沒有跟你講怎么用中藥的,你肯定比我懂,你想怎么樣,你自己去看著辦,好不好?


          那么我們就加第5種,所以我們叫4加X,你知道吧?有些社區服務中心它有小分子肝素,小分子肝素就特別好,有些社區服務中心、養老院里面有小分子肝素,都用起來啊,怎么可以讓這批老人這時候同年同月同日死,我們絕不允許同年同月同日死,關系再好也不許死,都得活著,這樣的話,我們做到了我們社區衛生中心的江湖地位,今天在這里也就幾十個人,我就覺得我們的江湖地位就奠定了。



          07

          若立戰功,必有重獎


          然后這里都結束,我告訴你我一定會跟誰講?我要跟陳書記講的,陳書記對今天這個會議非常重視,今天晚上他說還要再碰一次頭,告訴我們這里培訓結束以后,我跟他今天晚上當面碰一次頭,還有你們院長,還有幾個院長,就是針對這一次的疫情,今天晚上還要開個會,大概八九點鐘,他那邊會開完,我說好,我一定過來,他非常重視。


          我就講這句話。這一次的重任將由社區衛生中心以及他們所主管的下面的養老院和護理院,主要的要做一個主體,把這個給承擔了,72小時黃金救治,如果這次救治,會造成大量的人員的生命的挽救,只要它的死亡率,只有閔行區是大幅度的下來的,其他的區都是上去的,這就是剪刀差,就證明閔行區的我們這邊的公共衛生的力量是強大無比。


          我們的社區衛生中心的醫生證明了自己的力量,我們在這里就有江湖地位的。你說張老師江湖地位沒什么用,我們要什么江湖地位?我說江湖地位也要的,我們要證明社區服務中心在我們整個醫療體系里面是非常重要的,你平時是看不出來了,平時我都是看到這邊莘莊的主任,然后跟孫主任說,孫主任幫幫忙,你以前也這里的主任,幫我收個病人,這些事我都同意都沒問題,但是都不奠定我們的江湖地位的,你一旦奠定江湖地位了,我跟陳書記會講什么?


          我講兩件事情,第一件事情,我說這邊的社區服務中心水平非常高,這個方法要向全國推廣,我們應該有請國家級的央媒,來這里宣傳我們基層衛生中心的偉大意義,陳吉林書記幾次都在講,上海將來的重點,我們要把整個的社區衛生中心的工作往上面走。第二件事情我在這里會跟大家講就有點庸俗了。


          第二件事又是什么?我會跟閔行區的陳書記,我沒有資格向上海市的陳書記提,但是我會跟閔行區的陳書記說,應該重獎,就是說這一個戰役打下來,功勞大的人應該重獎,你說閔中心的和第五人民醫院是不是重獎的,我說閔中心的第五人民醫院就不用重獎了,讓他們的院長自己看著辦,因為他們長期以來的資源要比我們社區要多,然后他們上海的衛健委,我們閔行區衛健委要對他們去哄,因為他們有很多資源會給到他們的。


          但是社區這一次的偉大力量,我們要求陳書記,我一定會給他傳達到,只要做到,除了上海市發的獎金以外,閔行區必須發獎金,我說怎么可以不發獎金,就是這句我一定會提的,因為我從來也不求他了,我求他干什么,你說的我也不是院長,我如果是華山的院長我會求他的,因為華山醫院在他手里,你知道吧?我又不是院長,我也不求他的,但是今天的社區力量如果完成這么偉大的貢獻,我是覺得央媒一個是報道,這點我會反復給他們說的,因為只有這樣做的好,下一步的疫情我們才完得成。


          第二個,獎金,我知道馬主任沒這個權力的,衛健委馬主任他沒這個權利,但是陳書記這里我一定會說的,因為這是一次了不起的貢獻,我們也就這樣兩個禮拜奠定了自己的江湖地位。第二個獎金,我是一定會去申請的,但是給不給是陳書記,我相信他臉拉不下來肯定會給的。我就覺得沒有誰比這個更偉大的一件事情,會挽救無數的人,我這句話絕不虛言。


          你把這一個合理的治療方案,你只要推下去,我們一定會看到效果。


          我跟馬主任也講了,我們就看這兩天接下去各個地方的死亡數是上升的,我們是不是通過我們有效的治療把死亡數往下面走,再過一個星期我們來不及了,因為大面積的感染現在正在發生,再過一個星期感染就結束了,我們就開始在那里等著病人,不行了,所以這一個星期現在開始,明天我們就要落地,藥物就要落地,治療方案就要落地。


          我今天給大家做的培訓的治療方案,已經到閔行區的衛健委了,昨天晚上專家組的治療怎么治療,而且這里有什么問題,孫主任、譚主任都會跟社區衛生中心對接的,馬主任我講的沒錯吧?就是閔行區中心醫院的院長,還有我們第五人民醫院的他們都會跟大家對接的,有問題,第一時間會告訴大家藥物怎么用,我也寫了,在昨天的一個指南里面,都會發到大家手里的,我今天在這里喋喋不休的講的亂七八糟的ABCD等等,回去大家可能會忘記掉,大家記得的可能就是兩件事,一個奠定江湖地位,第二獎金一定要有的,這兩點必須做到,我一定要力爭這兩個做到。


          第一點,奠定我們的江湖地位,以后只要我有機會去說話,我都認為這次戰役最偉大的力量是來自于社區衛生中心的醫生,這一點我肯定會來。


          第二,獎金的事情,我是覺得我一定不遺余力的,如果陳書記不給,我就是公開場合說,人家做這么大的貢獻,怎么可以不給?我知道他生氣了,我也要講,我就給大家講,只要你把整個死亡率弄下來,他生氣了我也要講,我相信閔行區政府會看你花了這么多錢,最后一波取得了偉大的勝利,怎么可能不給,我相信他不要我講,他就會給。


          但是,我希望最后兩個星期我們看到死亡率的大幅度的下來,有沒有可能?完全有可能,可能性非常大,接下去大家說,這樣后面有問題,可以找誰?



          08

          全力以赴,支持社區阻擊戰


          閔行區馬主任在這里有專家組,但是我今天給大家又帶來了跟市專家組、跟區專家組共同對接的一個方面,大家如果回去,在社區里面有特殊的病人,有些社區比較大,有留觀的病人病情比較重,但是又不想動,或者家庭病房有病人不要動,比較重,又不能去住院,在家里治療,這個病比較重,你說能不能請專家會診,你們可以請市級專家會診,到時候我們會邀請區級專家和市級專家,比如說閔行這里主管的上級單位,無論是中山、或者是六院、或者是八院,我現在不知道,我沒看上面對接是哪個醫院?(社區中心答:中山和華山)


          中山、華山,那就更簡單了,華山專家都在我這里,你知道吧?我自己也會出來給你們會診,我今天上午,我們會診了幾個,我們 5個病人,古美社區、中西結合醫院的、朱家角醫院的我也會診了,所以我是什么意思?


          我們就這兩個星期,你有困難,你只要舉手,我們一定幫你解決,有特殊的病例,只要有孫院長在,譚主任在,還有我們華山醫院在,我們一定跟大家一起扛著,華山醫院現在閔行這邊所有病房的主任都是我的手下,我就跟大家一起扛著,然后一直結束以后,獎金我是覺得發到社區衛生中心差不多了。什么華山醫院,什么第五人民醫院的,不要理他,這些人你都不知道,他們的途徑比較多,什么閩中心不要理他,就是華山醫院西院了什么不要理他。


          我自己覺得這一點必須要做到,那么這里就4個方案,很簡單的4個方案,抗病毒藥一定要用起來,必須用起來,激素的合理使用必須用起來,然后各個中心的氧療要到位,氧療到位,緊急的時候氧療要用的,你們社區的床位里面有沒有氧療?氧療要到位,第四,回家以后的營養支撐上去,這個問題解決。


          所以到目前為止,新冠治療復雜嗎?新冠治療是復雜的,但是又是簡單的,簡單的不能再簡單,但是現在所有的治療大多數都是錯的,大多數都是錯的,造成什么結局?社區治療的病人越來越重,然后區中心醫院的病人出不了院,你即使區中心醫院,應該怎么出院,今天區中心醫院、還有第五人民醫院的醫生都在,三乙的這些專家都在,怎么出院?


          你就是應該抗病毒藥物,再加我們這些重癥病人基礎治療,用了幾天以后,他的氧合能力大于300,而且我現在不用呼吸機,它在93以下,你不需要等他肺內的所有的病灶全部吸收的,你接下去給他開一些口服藥,他就回家了,他就回社區繼續觀察了,你都放在自己的病房里干什么?病房要開始大面積的開始疏散,收新的病人,所以這樣的話,我就把擠兌給解決了,擠兌不解決根本就不行。


          第二個問題,中心醫院和第五人民醫院急診間的吊鹽水的病人,拜托你輕癥的病人不要留在你自己這里了,行不行?但是這些工作要做,要說服病人,說服病人不容易,有很多辦法你叫醫生去說服,醫生都不愿意說服的,煩死了,他說我吊的地方都沒有,你自己找地方,到地方你擠在那里吊唄,因為又不是我擠在那里,是你擠在那里,然后你說太擠了,太擠了你不要在這里,你走呀,都是這么講。


          但我們能不能主動一點,就說,你看社區醫院那里把我們藥拿過去,他那里氧氣含量也很足,因為這邊人多,那邊人吊的人少;第二個,他那里排隊人也少;第三,小分子藥物也有,能不能到那里,然后弄好了以后,社區這邊對接以后,長期就開始隨訪了。


          所以今天晚上開始到明天,你如果是急診間不迅速進行分流,你的床位已經不夠了,你現在的床位都在90%以上,你已經把所有的外科床位、神經科床位、皮膚科床位已經拿過來全部做新冠了,你已經沒有了,再增加,你已經沒有這樣的床位了,我在這里就告訴大家,現在是一個非常重要的臨界點,在這個臨界點,你在急診間你現在不能疏導,那就意味著有大量的呼吸衰竭的病人不能進入治療的位置,他們到不了治療的位置,這些病人這一批重癥的病人都會很危險。


          然后我們接下去,馬主任每天就在那里數名單,有1個、2個、3個、4個、5個,一直要數上去,一直要數到2個星期以后,我告訴你到時候他要死的心都有,我告訴你。


          然后在座的各位覺得,你多一個病人少一個病人(關系不大),但是對我們全區來講,整個醫院來講死亡率就很高,孫院長在這里,你的急診間的死亡病例數量肯定是在上升的,你都不要回答我yes or no,肯定是的,所以我們一定是要把流程給做好,我們希望閔行區馬主任能不能拜托你死亡率下來,我們一起來做。


          然后在這里你們要會診系統,我今天已經將健康云,上海市衛健委的信息處能不能打通,打通要會診,社區會診也行,我跟孫院長、譚主任這里,閔行區的中心,閔行區分南北,南北我們再加4級專家組,我們一起加入進來,該中山的中山,該華山的華山,我們進來,讓大家搞定。


          兩個星期,結束以后,喝酒拿獎金,然后奠定自己在江湖上的地位,我就覺得就這幾件事情,大家要干,我們就干。


          我基本上培訓好了,沒什么培訓,就跟大家講清楚,很簡單的一個治療方案,關鍵在管理,關鍵不在于治療本身,關鍵在于管理。


          管理,大家愿意不愿意多做一步,管理里面有很多問題,請這邊院長和衛健委對接,和中心醫院對接,醫務人員對接,好,下面有時間,大家有問題,什么問題都可以問,你看好不好?



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